危險心智：司法精神醫學專家的暴力犯罪檔案

前言（節錄）

我已經從事司法精神醫學工作長達二十一年，擔任過上百起案件的專家證人，我發現精神病學最初使我抗拒的特性，後來卻深深吸引了我。我愈深入探索人類心智的犯罪表現，愈覺得醫療診斷充滿侷限。對我來說，透過診斷粗略地以幾種標籤劃分意識，非但無法揭露眞相，反而隱藏了想法、感知、感覺和衝動隨時交互作用所形成的有趣模式。

我們對心理健康的意識和理解在過去幾十年內大有進展，但醫師研究心理並非近代才有的事。在古希臘，醫學之父希波克拉底創立的學派（據傳我完成醫學訓練時朗誦的醫師誓詞也是他寫的），曾推行瘋狂是由體液造成的說法，駁斥西元前四世紀盛行的超自然解釋。但精神病學正式確立為一門專業是比較晚近的事情。

精神病學（psychiatry）一詞在十九世紀早期出現，結合了兩個希臘單字：靈魂或心靈（psyche）以及治療（iatros）。到了一八○○年代，「心靈治療」以工業化的規模發展成醫療項目，建設監禁精神病患的大型機構，其中一所位於英格蘭南部精神病院，成為丹尼爾．麥諾頓的家：布羅德墨精神病院是專為監禁「精神病罪犯」設立的機構，是英格蘭第一所、也是數十年內唯一的司法精神病院。同一時間，歐洲和美國各地也都在建造一般性質的精神病院。許多人畏懼這些隱藏在漫長車道「拐彎處」的宏偉建築，一直到二十世紀晚期都是如此；它們是恐怖片的場景，也常出現在家長用來威脅任性孩子的話語中。

我很淸楚，因為我就是在這種地方長大的。一九七二年，我父親獲派到北威爾斯鄉村一所精神病院擔任精神病學顧問，於是我們一家搬進了廣袤園區內的醫師宿舍。我們駛離一條鄉村小徑，進到入口大門，開在一條寬敞的大路上，一旁是網球場，一旁則是草地滾球場，最後停在一棟三層樓的石灰石建築門口，這棟建築的中央有一座鐘塔，並向左右兩側延伸出去。我們爬上寬大的石階，來到入口大廳。這裡開幕於一八四八年，原名為北威爾斯諸郡精神病院（North Wales Counties Lunatic Asylum）。即使在我們家搬到登比（Denbigh，該城鎭在北威爾斯以其精神病院聞名）後，父親週末工作時，我還是經常一起回去那裡。當時的我對於以住院治療心理疾病這種作法毫無概念，只知道造訪精神病院時，感受到院方工作人員和病患對我父親的尊敬和喜愛。

我父親原本的志願也不是精神科醫師。一九六二年，他獨自搭郵輪離開印度南部的科契（Kochi），身上有三百美元，因為不想被印度海關沒收，他把《薩維爾臨床醫學系統》（Savill’s System of Clinical Medicine）其中兩頁黏起來，將錢藏在裡面。他語氣微帶苦澀地告訴我，他抵達英國後看到一些徵兆，了解自己因為膚色的關係，沒辦法在倫敦找到像樣的住所。不久後，他就發現這也是自己多次應徵小兒科（他當時偏好的科別）職位卻反覆遭拒的主因。因為需要工作，他接受了比較冷門的精神科初級醫師的職位，此後，他全心接納這份工作，最後當上登比的精神病學顧問。我記得在造訪那裡的週末，經常會看到病患沿著沒有盡頭的走廊，或是在廣大的園區裡走動。當時的我以為，他們的怪異行徑和憂愁表情是精神疾病造成的。現在的我知道，常見精神病藥物的效果，很可能才是造成他們神情恍惚的原因。當時，這種維多利亞時期建立的病院裡監禁了許多人，但我對他們的狀況一無所悉。

搬離那所精神病院二十年後，我又搬進另一所精神病院。這所病院有著嚇人的歌德式建築，一八八八年它在里茲的郊區開幕，是專門收容窮困精神病患的院所。我在正式取得醫師資格前幾週，臨時決定應徵那裡初級精神科醫師的職位。在此之前，我原本的計畫是搬到倫敦──我已經在倫敦取得事故與急診科的職位，但就在展開截然不同的醫師職涯前夕，我一時衝動，屈服於精神病學的誘惑，決定搬到西約克郡海羅伊茲醫院（High Royds Hospital）的宿舍。

我們今天用於心理疾病的診斷分類系統，源自試圖組織並簡化盛行於麥諾頓審判當時令人困惑的精神病學術語。德國經驗主義精神病學者埃米爾．克雷佩林（Emil Kraepelin）於一八九○年代提出的粗略二分法，十分具有影響力，他將精神病分成兩種類別：片段式躁鬱症（後來更名為雙相情緒障礙症），以及一種持續惡化型的精神疾患，他稱之為「dementia praecox」，意思是「早發性瘋狂」，這個名稱後來遭到思覺失調症取代。接下來一百二十年，人們不斷細分精神病的種類，充滿爭議的《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）最新版中，記載了超過五百種不同的精神病診斷結果。儘管有如此精細的分類，精神病個案研究會中，還是經常對病患診斷結果的細微差異展開爭辯。

我剛開始接受訓練時，就曾目睹這種狀況：在聽完緊張的初級醫師描述症狀後，兩名資深精神科醫師針對病人罹患的思覺失調症類型，展開激烈爭論。當時即便我只是精神科的菜鳥，在聽到這些辯論時，都會懷疑辨別特定診斷結果，是否眞能幫助我妥善了解病患想告訴我的事情。我喜歡思考病患經驗的來源，覺得診斷對於這些思考並不特別有幫助。訓練期間準備專業考時，我必須學習主要精神病診斷結果的成因。我記下可大致歸類為「基因因素」、「其他生物性因素」和「環境因素」的各種原因。針對多名病患進行的數起研究發現，這三類因素與診斷結果的關聯性比偶然要來得大。這類研究結果一致發現，舉例來說，導致思覺失調症的眾多可能原因中，包含了生產障礙，或母親在懷孕期間罹患流感。因此，進行精神病評估時，我們會例行性地詢問（一直到現在都是），病患出生時是否有任何生產問題，但像這樣條列式地用各種因素解釋病患的問題，無法讓我滿意。

受訓的最後幾年，我開始專攻司法精神醫學，這門醫學專科處理的是監獄和戒護醫院內犯人（多數有暴力傾向）的評估和治療。司法精神醫學介於醫學和法律的交會處，因此，我不得不在遠比醫療個案研究會更艱困、更具戰鬥性的環境中表述自己的想法。刑事法庭在設計上就是要讓兩造對立，此外，我必須回答的問題難度也更高，因為律師通常不會接受精神科醫師視為理所當然的推論。我認為兇手因患有可診斷的疾患而犯下殺人罪，並不足以構成其律師提出精神障礙辯護的條件。法院必須更深入地了解疾患是如何影響被告的心理，才導致他或她動手殺人。很矛盾地，由於我預期要回答法律問題，開始更進一步探究病患心理，深度甚至超過精神科醫師訓練的範疇。若我作證說明不幸的成長過程或生產時的創傷，對被告在關鍵時間點（也就是據稱犯行發生時）的行為造成哪些影響，或許法院會採納，但法院也需要了解這些因素與犯人做出的暴力行為之間的關聯性，為何他的心理歷程會引領他犯下這一起罪行。

相同地，當我開始參與其他類型的法庭程序，愈能淸楚看見根據診斷結果進行解釋，以及列出導致疾病因素的方法有何限制。如果我只是列舉症狀名稱和相關的診斷標籤，對於家事法庭做出兒童安全照護相關的裁決不會有太大的幫助。我必須從評估中了解評估對象的主觀經驗—他們的想法、感受、情緒、信仰、衝動、強烈的欲望和觀念──這麼一來，我不只能解釋他們行為背後的原因、分辨可能提高他們再犯機會的情境，以及最重要的，找出能降低他們再犯機會的情境。

我在利物浦大學定期向醫學生講授一門有關精神病檢查基礎知識的入門課程，大約已十年，我在課堂中講述司法精神醫學的案例，因為這是我的專業領域，並且我知道這能吸引學生的注意力。我故事中的病患都曾犯下嚴重暴力行為，但在說故事之前，我會強調這些案例並不能代表多數罹患心理健康問題的病患，我不希望學生離開教室後，將心理健康問題與危險劃上等號。同樣地，我必須強調，本書中提到的人會轉診到我這裡，代表他們都屬於特例，絕大多數需要精神科治療的人並不危險，對社會不會造成威脅。

本書描述的案例包括我作為精神科醫師治療的病患，以及我在法院中擔任專家證人的經驗，這些案例都幫助我更能了解與解釋病患的心理與危險行為。除了其中一個個案，我在本書提及的所有個案都會針對犯罪者進行檢驗，雖然我把焦點放在犯人身上，但我們必須記得，他們的行為曾對有血有肉的人造成傷害。這些案件中，都有受害者的存在。